Deklaracja członkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA CZŁONKA STOWARZYSZENIA WPS

Ja, niżej podpisany(na) oświadczam, że podzielam poglądy zawarte w preambule do statutu stowarzyszenia

o nazwie:

……………………………………………………………………………………………………

a także oświadczam, że znane mi są i akceptowane przeze mnie cele i sposoby działania stowarzyszenia

zawarte w statucie, i w związku z tym zobowiązuję się brać czynny udział w pracach stowarzyszenia zgodnie

z jego programem, przestrzegać postanowień statutu i uchwał władz stowarzyszenia.

Imię/ona i nazwisko ……………………………………………………………………………

Imiona rodziców ………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………

Narodowość ………………………………Obywatestwo ……………………..………………

Nazwisko rodowe matki ……………………………………………………………………

Nazwisko rodowe babki (ze strony matki) …………………………………………………

Wykształcenie ………………………………………………………………………………….

Tytuł naukowy/zawodowy …………………………………………………………………..…

Status zawodowy(aktualny) ……………………………………………………………………

Numer PESEL ………………………………………………………………………….……

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu ……………………………………….…

Adres zamieszkania …………………………………………………………………………

Adres do korespondencji ……………………………………………………………………

Numer telefonu ………………………… Adres e-mail …………………………………………..…

Oświadczam także, że nie współpracowałem/am w okresie II wojny światowej z żadnym z okupantów

Polski, nie byłem/am po wojnie tajnym współpracownikiem ani funkcjonariuszem organów bezpieczeństwa

i milicji, że nie pracowałem/am lub nie pracuję na rzecz służb innych państw oraz, że nie należałem/am

lub nie należę do organizacji o celach niejawnych bądź do organizacji działającej na szkodę narodu

i państwa polskiego.

Podpis: ………………………………………………………………………………………

Niniejszym oświadczam, że znane są mi przepisy ustawy o ochronie danych osobowych i wyrażam

zgodę na przetwarzanie oraz wykorzystywanie w/w danych osobowych wyłącznie do potrzeb wewnętrznych

stowarzyszenia oraz działań statutowych

Podpis: …………………………………………………………………………………..

Miejsowość i data ……………………………………………………………………………………….